Il consiglio di Stato ha recentemente risposto all’interrogazione del 7 agosto 2018 in cui il deputato PS Henrik Bang e i cofirmatari Ivano Lurati (Lega), Giorgio Fonio, Fiorenzo Dadò (PPD) e Tiziano Galeazzi (UDC) chiedevano maggiori lumi sulla questione del mancato rimborso da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) di un medicamento che, in azione combinata con altri due, il medico curante aveva prescritto per la riduzione del rischio di recidiva di sarcoma in un paziente in età pediatrica (vedi articoli suggeriti).

Prima di rispondere alle domande, il Governo ha precisato che il ragazzo è stato seguito e curato con un’adeguata terapia intensiva della durata di un anno. In seguito è iniziata la cura di mantenimento che prevedeva la somministrazione per bocca di una combinazione di tre farmaci per otto mesi, al fine ridurre il rischio di recidiva. La cura è stata portata a termine con successo, “indipendentemente dalle discussioni relative al rimborso del costo di uno dei tre farmaci che, nel caso specifico, era peraltro relativamente contenuto”, nell’ordine di circa 3’000 franchi.

Le basi legali

Per quanto riguarda il farmaco in questione, il Consiglio di Stato ha ribadito quanto già precisato a suo tempo dal Dipartimento della sanità e della socialità (DSS), ovvero che esso non figurava nell’Elenco delle Specialità (che indica i medicamenti obbligatoriamente a carico dell’AOMS), non era omologato da Swissmedic (l’autorità svizzera di omologazione e controllo dei medicamenti) e, per questo tipo di utilizzo, non era neppure omologato all’estero.

L’art. 71c dell’ordinanza del 27 giugno 1995 sull’assicurazione malattie (OAMal) prevede che l’AOMS prenda a carico medicamenti non omologati da Swissmedic soltanto se, in primo luogo, gli stessi sono omologati per la corrispondente indicazione da uno Stato con un sistema di omologazione riconosciuto come equivalente al sistema svizzero e se, in secondo luogo, alternativamente:

• l'impiego del medicamento costituisce un presupposto indispensabile per l'esecuzione di un'altra prestazione assunta dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e tale prestazione è chiaramente predominante, oppure
• l'impiego del medicamento promette un elevato beneficio terapeutico contro una malattia che può avere esito letale per l'assicurato o può provocare danni gravi e cronici alla sua salute e, a causa della mancanza di alternative terapeutiche, un altro trattamento omologato efficace non è disponibile.

Nel caso concreto la prima condizione esposta, ovvero l’omologazione per la corrispondente indicazione in uno Stato estero con un sistema riconosciuto, non era adempiuta. A prescindere da qualsiasi valutazione sul beneficio terapeutico, non vi era quindi base legale per permettere l’assunzione, da parte dell’AOMS, del costo del medicamento, come rilevato anche dal Consiglio federale in risposta tre interrogazioni depositate il 28 settembre 2018 dal Consigliere nazionale UDC Marco Chiesa (vedi suggerito).

Nella risposta dello scorso novembre, il Consiglio federale aveva rilevato di non aver riscontrato un aumento dei conflitti tra pazienti e assicuratori relativamente all’assunzione dei costi di medicamenti non omologati in Svizzera, ma ha ammesso di non disporre di dati precisi. Il Consiglio federale ha quindi incaricato l’Ufficio federale della sanità pubblica di stabilire nei prossimi anni “se siano aumentate le domande di remunerazione nel singolo caso per specifici medicamenti o indicazioni e quali siano i costi a carico dell’AOMS derivanti dall’applicazione degli articoli 71a-71c OAMal. Tra gli altri obiettivi della valutazione, vi è anche quello di rilevare il numero di domande accolte o respinte dagli assicuratori”.

Con tale incarico il Consiglio federale ha nello stesso tempo aderito ad un postulato della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale (CSSS-N) depositato il 25 ottobre 2018 (18.4098) con cui gli è stato chiesto di redigere un rapporto che illustri la situazione relativa all’assunzione dei costi dei medicamenti per i bambini malati di cancro e

"La cassa malati non è tornata sui suoi passi"

A seguito del clamore suscitato dalla vicenda, ha spiegato il Consiglio di Stato nella sua risposta alle domande di Bang e cofirmatari, “l’assicuratore malattia non è peraltro tornato sui suoi passi ma ha accettato a titolo eccezionale di porre il costo del medicamento a carico dell’assicurazione complementare del paziente”.

Ribadito che nel caso concreto il mancato rimborso da parte dell’AOMS era conforme al quadro legale, in generale il Consiglio di Stato e i servizi dell’Amministrazione cantonale sono a conoscenza di tali situazioni nella misura in cui sono informati direttamente dai pazienti o tramite i media. “Per quanto ci consta - ha confermato il Governo - si tratta fortunatamente di pochi casi, meno di uno all’anno. Secondo il Consiglio federale, non si riscontra un aumento dei conflitti tra pazienti e assicuratori malattie relativi all’assunzione dei costi di medicamenti non omologati in Svizzera”.

In questi casi il Consiglio di Stato “non dispone di strumenti e di competenze per intervenire direttamente”. La definizione delle prestazioni rimborsate dall’assicurazione malattia obbligatoria è infatti disciplinata esaustivamente a livello federale. “I servizi cantonali preposti non possono se del caso che spiegare al paziente o alla rete di supporto le regole stabilite dall’OAMal. In caso di disaccordo, il paziente può richiedere all’assicuratore malattia una decisione formale, che può essere impugnata davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni”. In casi particolari, in presenza di malattie rare, è consigliato rivolgersi alle associazioni specifiche operanti sul territorio che possono supportare il paziente anche dal punto di vista giuridico.

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